Solicitud cotizacion de Seguro Automovil

MARCA Y MODELO
Tipo vehículo
Fecha 1ª matriculaciónFecha 1ª compra
MarcaModelo
VersiónCV: Puertas:
DATOS DEL VEHÍCULO
Matricula
Tipo de garaje nocturnoTipo de garaje horario laboral
Kms. actuales (aprox)Kms. recorridos al año (aprox)
UsoRemolque
Relación de accesorios EXTRAS del automovil, que no vienen de origen, se instalan después en concesionario oficial o taller. Musicales y no musicales.
Valor accesorios (relacionados)
DATOS PARA BONIFICACION y Calculo del nuevo Precio
Fecha nacimiento conductorFecha permiso conducir
N.I.F. ConductorSexo del conductor Codigo postal
Compañía aseguradora actualNº póliza actual
Garantias en el seguro que tiene actualmente

Franquicia      Vehículo de sustitución  
Importe seguro actualForma de pago actual
Vecimiento póliza actual
Garantias en el seguro que desea

Franquicia      Vehículo de sustitución  
Forma de pago que desea
ATENCION  (Rellenar solo si el propietario y/o el tomador son distintos del conductor)
Sexo propietarioFecha nacimiento propietarioFecha permiso propietario
Sexo tomadorFecha nacimiento tomadorFecha permiso tomador
DATOS DE CONTACTO para el envío del proyecto o cuestiones sobre el mismo
Nombre y Apellidos
Teléfono
Email
Observaciones: Indique el nombre de la Compañía, si tiene una Póliza de cualquier tipo a los efectos de pedir descuento, por su condición de cliente.
Le agradecemos que haya confiado en GM Mediación, en menos de 24 horas le enviaremos su proyecto.
Quién le hablo de nosotros?
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